intrauterine growth restriction/IUGR/SGA/자궁내성장부전/IUGR doppler

IUGR(intrauterine growth restriction) : 

not reached its full growth potential

SGA(small for gestational age) : 

smaller than expected date for GA but maybe normally grown

IUGR doppler

SGA의 기준은 대개는 태아의 체중이 같은 주수의 10percentile미만으로 

정해지는 데 이들 중의 25~60%에서는 

부모의 인종, 분만력, 체중, 신장 등을 고려해보면 

실제로는 정상이라고 핛 수 있다. 

그리고 주산기 예후가 나쁜 태아는 

대개 3percentile이하에서 볼 수 있다.
자궁 내 발육부전과 관렦되는 문제는 태아의 사망률과 

유병율을 증가시킬 뿐 아니라

 신생아의 위험 및 성인이 된 이후까지도 문제가 될 수 있다.

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빈도
건강한 산모 : 3~5%

고위험 산모

(고혈압, 이전의 성장부전태아의 과거력) : 25% 이상

(F) 태아의 체중은 유젂되는 성장의 잠재력과

 외부환경의 복잡한 관계에 의해
결정된다.
75~80% : 외부요인이 없이 유젂적인 소인에 의해

 성장곡선의 하부를 형성하고, 이들은 주산기 위험이 증가하지는 않는다.
20~25% : 병적인 영향에 의해 성장이 저해된다.
75~80% - 태반부전(uteroplacental insufficiency)
나머지 - 염색체 이상이나 감염 등.

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<< 원인 >>

태반부전(placental insufficiency)

- 일차성(primary) : 태아 성장부전의 

가장 흔한 원인으로 다른 가능한 원인을 배제함으로써 진단한다.
- 산모의 질환

: 고혈압,

교원성질환,

신질환,

영양실조,

약물 및 알코올중독
태아의 염색체 이상과 감염

성장부전이 심하고 조기에 발생한다.

(N) - 태아의 기형과 염색체 이상을 제외하면,

 산모의 고혈압과 이전의
성장부전태아의 과거력이 가장 흔한 원인이 된다.

- 임신의 조기에 시작되는 성장부전(early onset IUGR)
: 염색체 이상(trisomy 13,18 triploidy)에서 

공통되는 임상 발현이 된다.

Dicke등의 연구 - 임신 중반기의 성장부전은 

T13의 43%, T18의 59%에서 나타난다.
: 조기에 나타나는 심한 성장부전에서 염색체가 정상이면 태반의
모자이크증을 고려해야 한다,

: 성장부전과 양수과다증을 보이는 경우

염색체 이상(특히 T18)과 강력히 연관된다.

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<< 분류 >> 

대칭성(symmetrical)
- 특징 : 신체의 전 부분에서 영향을 받고, 

임신 2삼분기의 전반기부터 저명하게 나타난다.
- 원인 : 태아의 기형 및 염색체 이상, 

감염, 약물(알코올,니코틴,헤로인), 전리방사선

- 처치 : 임신 20주 이전에 나타나는 발육부전에서는

항상 태아의 기형 및 염색체 이상의 가능성을 의심하고

이에 대한 검사를 실시해야 한다.

비대칭성(asymmetrical)
- 특징 : 처음에는 정상적으로 상장하지만

 임신 3삼분기에 발육이 지연되는 것으로, 

체간의 발육은 지연되지만 두부는 영향을 받지 않는다.
- 원인 : 태반부전

 
위 둘의 구분은 애매할 수 있고 크게 도움이 되지 않는다.

염색체이상이 비대칭인 경우도 많고,

 임신성고혈압에서 대칭인 경우도 많다.

태아성장부전을 모니터 함에 있어서 유의할 점
: 원인, 심한 정도, 성장지연의 정도

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<< 각 매개변수에 의한 진단 >>
* straightforward approach
- 임신 주수에 대한 체중이 10percentile미만
- 태아체중의 percentile을 계산하는 3단계
1. 임신 주수를 정확히 계산

2. 체중 측정 : 정확도는 3가지의 매개변수를 

대입핛 때 가장 높고, 

이에 더 추가하더라도 정확도는 증가하지 않는다.
정확도 : 95%의 예에서 15~18%의 오차

3. 체중의 percentile계산
* additional sonographic criteria Callen 4th edition p211참고
- advanced placental grade
- elevated FL/ AC
- low TIUV
- small BPD
- small BPD and advanced placental grade
- slow rate of BPD growth
- low EFW
- decreased AFV
- elevated HC/AC
HC/AC 에서 PPV가 62%정도로 가장 높다

.(나머지는 15~50%사이)
그렇지만 NPV는 모두에서 92%이상으로 높다.

* 도플러에 의한 성장부전의 진단
PPV가 낮다.

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* multiparameter model 가장 정확한 방법

1. quantitative method
CT8-9

2. semiquantitative method
EFW 6 percentile미만 : 태아발육부전을 진단
20 “ 초과 : 태아발육부젂을 배제
6~20 percentile : 양수과소증,고혈압 - 

 태아발육부전일 가능성
정상 양수양과 혈압 - 정상일 가능성

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<< 태아성장부전의 처치 >>

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* 성장지연의 원인 조사

- 산모에 대한 검사
병력 청취
이학적 검사
혈액 또는 다른 검사

- 태아에 대한 검사
염색체 이상 또는 감염에 대한 검사

T13 : holoprosencephaly,

 omphalocele, 

polycystic kidney,
congenial heart defects,

T18 : clenched hand with overlapping index finger, 

rocker bottom foot, 

micrognathia, CPC, diaphragmatic hernia, congenial heart defects

Triploidy : severe 2nd trimester IUGR with oligohydramnios

Congenital infection(CMV, toxoplasmosis) : hydrocephaly, microcephaly

Intracranial calcifications

염색체 검사를 고려하는 상황(N)
- 발육부전이 심하고, 조기에 발생하고, 양수과다증이 동반될 때
- Snijders등의 연구(aneuploidy의 위험이 높은 경우)

HC/AC의 비가 높을때

양수양이 정상이거나 증가할 때

정상 도플러 소견일 때

* 성장부전 태아의 모니터
- 일련의 초음파 검사의 빈도
임신 3삼분기에는 주 당 1회 또는 2회

- 검사에서 포함되는 사항
: 태아성장, 양수양, 도플러검사, 

생물리학적 계수(BPP)

이 들 중에서 한 개 이상이 악화

(특히 급격히 악화되거나 다수가 악화)되면 조기 분만을 고려한다.

- 태아 성장의 평가
: 임신 3삼분기의 체중증가가

 주 당 100~200g미만이거나 체중의 percentile이 하강하면 주의한다.

: 체중측정의 부정확성 때문에 측정의 간격이 짧은 것은 부적절하다.

체중측정은 일주일에 핚번을 넘지 않는다.

 되도록 같은 검사자가 실시해야 한다.

- 발육부젂 태아에서는 태반부전이 일차적인 원인이 되고

이에 대한 검사를 해야 핚다.
생물리학적 계수(BPP) : 

저산소증을 간접적으로 측정한다.

급성 저산소증의 표시자(FM, FT, BM, NST)

만성산소증의 표시자(AFV)
: 발육부전의 태아에서 이 점수는

산혈증의 정도와 의미 있게 연관된다.
이들의(NST,AFV,BPP) 이상 소견은 비교적 늦게 나타나고 

검사 시기에 이미 산증이 존재하는 경우가 종종 있다.

도플러
: 발육부전의 진단에는 효과적이지는 않지만

이 태아의 모니터에는 유용하다.
: 발육부젂 태아에서 산증이 발생하기 전에 태반부전을 진단할 수 있다.
대부분 외래를 통해 관찰할 수 있지만 입원해야 하는 경우(N)
- 제대동맥의 이완기 혈류가 없거나 역적 
- 성장이 정지
- 심한 양수과소증
분만의 최적의 시기는 임신 주수,

 태아의 체중, 미숙분만의 합병증과 임신 지속시의 위험도를 

종합적으로 판단해서 하여야 한다.

약물 요법(M)
- parenteral nutrition
- oral protein
- allylestrenol
- 양수 내에 아미노산 주입
- 저용량 아스피린(50~100mg/d) : 논란의 여지는 있다

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<< 기타 초음파 소견 >>

* 임신 2삼분기의 고음영 장관
- 정의 : 장의 음영도가 적어도 그 주변의 뼈와 같은 것.
- 빈도 : 임신 2삼분기의 0.2~0.6%
- 결과 16% : 염색체 이상(대개 trisomy 21)

16% : 태아발육부전
- 처치 : 유전상담, 염색체 검사, 태아 성장에 대한 추적 관찰

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* 소뇌의 크기
- 여러 연구의 결과
: 그 크기는 임신 주수와 연관되고, 

태아 성장에 영향을 받지 않는다.
17~22mm 사이에서는 임신 주수와 일치한다.(M)

이는 임신 주수를 계산하는 데 있어,

 이전에 초음파 검사를 받지 않은 산모에서

성장부전이 의심될 때 유용할 수 있다.
그러나 이는 임상적으로는 큰 의미는 없다.

이유) 1. 적어도 한연구에서는 소뇌의 크기는

성장부전된 태아에서 의미 있게 감소하였다.
2. 측정의 오차 : 소뇌는 작은 기관이고, 

임신 3삼분기에는 소뇌 주변의 경계가 명확하지 않다.

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